Osteochondrose van de thoracale wervelkolom

Algemene informatie

Een dergelijke ziekte van het menselijk bewegingsapparaat als osteochondrose is in wezen een degeneratie van gewrichtskraakbeen en nabijgelegen botweefsel, waarbij aangrenzende bloedvaten, spieren en zenuwuiteinden vaak betrokken zijn bij het pathologische proces. INIn principe kan deze term een ​​aantal osteoarticulaire pathologieën met verschillende lokalisaties betekenen, ook met de gewrichten van de extremiteiten, maar meestal wordt het gebruikt om degeneratieve-dystrofische veranderingen in de structuur aan te duiden. direct de wervelkolom en vooral de tussenwervelschijven.

Als gevolg van de progressie van intervertebrale osteochondrose verliest het menselijk lichaam zijn schokabsorberende eigenschappen, zijn inherente mobiliteit en elasticiteit. Over het algemeen is deze ziekte van de wervelkolom zeer wijdverspreid en bij één ofeen andere mate van ernst is aanwezig bij de meeste mensen op de leeftijd van 40 jaar. Afhankelijk van het aangetaste segment van de wervelkolom in de klinische praktijk, zijn er cervicale, lumbale en thoracale osteochondrose, evenals hun gemengde vormen, dieworden als de moeilijkste beschouwd.

Osteochondrose van de thoracale wervelkolom, die in dit artikel zal worden besproken, is de meest zeldzame vorm van deze pathologie, die met name te wijten is aan de anatomische structuur van het bovenste deel van het menselijk skelet. Zo, in het borstgebied bestaat het osteochondrale systeem uit 12 wervels, die met elkaar verbonden zijn door middel van gewrichten met ribben, die met hun voorste uiteinden aansluiten op een relatief monolithisch borstbeen. Zo'n skeletstructuur biedt voldoendeeen stijf en sterk frame dat de organen van de borstholte (hart, longen) beschermt tegen letsel. Bovendien worden de wervels van dit segment van de wervelkolom gekenmerkt door een kleine hoogte en een aanzienlijke lengte van de processus spinosus, waardoor zeweergave van strak uit elkaar geplaatste tegels. Dit alles samen beperkt de beweeglijkheid van dit deel van de rug en de negatieve impact van fysieke activiteit erop, en beschermt de tussenwervelschijven tegen vernietiging.

Als een andere reden voor de lagere frequentie van het detecteren van osteochondrose van de borstkas bij een persoon, in vergelijking met lumbale en cervicale osteochondrose, is fysiologische kyfose (natuurlijke achterwaartse buiging van de wervelkolom) aanwezig in dit gebied, waardoor het grootste deel van de externe belasting op de voorste en laterale fragmenten van de wervels en schijven valt. Met de ontwikkeling van een pathologisch proces in het bewegingssegment van de wervelkolom, zijn het deze gebieden die voornamelijk worden blootgesteld aan degeneratieveranderingen echter, als gevolg van de afwezigheid van zenuwuiteinden en membranen van het ruggenmerg daarin, wordt pijn meestal niet waargenomen. Niettemin hebben in sommige gevallen negatieve transformaties in het thoracale segment van de wervelkolom invloedposterieure fragmenten van schijven en wervels en / of wervel-ribbengewrichten, wat vaak leidt tot compressie van de wortels van de spinale zenuwen. Onder dergelijke omstandigheden treedt osteochondrose van de thoracale wervelkolom op met het radiculaire syndroom, dat al isvergezeld van pijn van verschillende lokalisatie (soms erg ver weg), evenals een schending van de functionaliteit van veel organen van het menselijk lichaam (lever, longen, pancreas, hart, enz. ).

Vanwege dergelijke dubbelzinnige en gevarieerde manifestaties van thoracale osteochondrose, noemen artsen deze vorm van pathologie vaak 'kameleonziekte', omdat het zichzelf vakkundig kan vermommen als symptomen van aandoeningen van de luchtwegen en de spijsvertering, hartspier, etc. In deze situatie is een correct uitgevoerde differentiële diagnose erg belangrijk, die door verschillende specifieke onderzoeken zal helpen bij het bepalen van de symptomen en behandeling van osteochondrose van de thoracale wervelkolom.

De tactiek en effectiviteit van verdere therapie zal grotendeels afhangen van de mate van progressie van het degeneratief-dystrofische proces in de weefsels van de wervelkolom. Nadat de pathologie in de beginfase van zijn ontwikkeling is herkend, is het belangrijk om de toestand van de patiënt te verbeterenhet is heel goed mogelijk met behulp van eenvoudige fysiotherapie-technieken en oefentherapie-oefeningen, maar in het geval van late detectie kan het nodig zijn om een ​​complexe chirurgische ingreep uit te voeren. Dat is de reden waarom vertebrologen sterk aanbevelen wanneerelke frequente en / of langdurige rugpijn zo snel mogelijk de hulp van een specialist inroepen.

Pathogenese

De incidentie van osteochondrose van de thoracale wervelkolom bij vrouwen en mannen is vrijwel identiek, aangezien er bij de pathogenese van deze ziekte geen aanleg is voor het optreden van degeneratie van tussenwervelschijven. Desalniettemin geeft jarenlange klinische ervaring met de behandeling van osteochondrose aan dat de eerste symptomen bij mannen op een jongere leeftijd optreden dan vergelijkbare negatieve symptomen bij vrouwen. Dit komt met name door het feit dat osteochondraalde weefsels van het vrouwelijk lichaam worden tot een bepaalde leeftijd beschermd door het hormoon oestrogeen, waarvan een afname van het niveau op het moment van climacterische transformaties een trigger is voor problemen met de wervelkolom.

Volgens statistisch bewijs wordt in het algemeen intervertebrale osteochondrose in verschillende mate van ernst gevonden bij de meeste ouderen, waardoor het automatisch wordt ingedeeld in de groep van leeftijdsgerelateerde ziekten. Ondertussen de laatstede tijd wordt gevolgd door een aanzienlijke "verjonging" van deze pathologie, tot aan het optreden ervan in de voorschoolse leeftijd. Om deze reden was het tot op heden niet mogelijk om de exacte etiologie en initiële pathogenese van spinale osteochondrose vast te stellen. Ooit werden meer dan een dozijn theorieën over de oorsprong en ontwikkeling ervan ontwikkeld, waaronder hormonale, infectieuze, mechanische, vasculaire, erfelijke, allergische en andere, maar in de praktijk heeft geen van hen volledige bevestiging gevonden.

Tegenwoordig verklaren artsen het optreden van osteochondrose door de som van complementaire negatieve effecten op de weefsels van de wervelkolom, waaronder ze de constante overmatige belasting van een of meer wervelkolombewegingen benadrukkensegmenten gevormd uit twee aangrenzende wervels (boven en onder) en een schijf in het midden ervan. Paradoxaal genoeg kan een dergelijke overbelasting het gevolg zijn van zowel overmatig fysiek werk van de wervelkolom als het resultaatzijn langdurige bevinding in een onnatuurlijke positie voor de rug. Zo is langdurig werk of studie zittend aan tafel een van de belangrijkste factoren bij de ontwikkeling van degeneratieve-dystrofische veranderingen in de structuur van de tussenwervelschijf. schijf.

De initiële vorming of verergering van osteochondrose van de thoracale wervelkolom kan worden beïnvloed door onjuiste voeding, ongelijke ontwikkeling van de dorsale en thoracale spieren, overgewicht (obesitas), pathologie van de onderste ledematen (bijvoorbeeldplatvoeten), rugletsel, etc. Bij de pathogenese van deze ziekte speelt desorganisatie van de segmentale bloedcirculatie een belangrijke rol, die uitdroging van de pulpachtige (gelatineuze) kern veroorzaakt, wat op zijn beurt leidt totverlies van afschrijvingseigenschappen van de tussenwervelschijf, verandering in belasting op de omringende vezelring en verdere geleidelijke vernietiging van dit spinale bewegingssegment.

Tijdens zijn progressie doorloopt thoracale osteochondrose 4 opeenvolgende ontwikkelingsstadia, die elk worden gekenmerkt door hun eigen anatomische en morfologische veranderingen in de structuur van de schijf, aangrenzende wervels en facetgewrichten. Bovendien kunnen de negatieve metamorfoses die bij deze ziekte plaatsvinden, directe invloed hebben op andere nabijgelegen weefsels (spieren, bloedvaten, bindweefsel) of indirect het werk van afgelegen organen en systemen van het menselijk lichaam beïnvloeden. (darmen, hart, longen, etc. ).

Eerste graad

In het beginstadium van de vorming van thoracale osteochondrose vormen zich microscheuren in het binnenmembraan van de vezelige ring, waarin de nucleus pulposus geleidelijk begint door te dringen, waardoor de zenuwuiteinden in de distale lagen van de vezeligeringen en in het longitudinale achterste ligament. In dit stadium van de ontwikkeling van de ziekte kan de patiënt al pijn voelen direct in het midden van de rug of pijn in de regio van het hart. Hij kan ook worden achtervolgd door een gevoel van krampachtige samentrekking. in de dorsale spieren.

Tweede graad

Osteochondrose van de thoracale wervelkolom van de 2e graad wordt gekenmerkt door verdere vernietiging van de annulus fibrosus, die gepaard gaat met instabiliteit van de wervelkolom als gevolg van overmatige mobiliteit van de aangetaste wervels. Pijnlijksensaties uit de 2e fase van de ontwikkeling van pathologie intensiveren en kunnen verder gaan als dorsalgie (lichte aanhoudende pijn, verergerd door bewegingen van de rug) of dorsago (scherp opkomend tegen de achtergrond van een langdurig verblijf in één positie, sterk"Schieten" pijnen).

Derde graad

In de derde periode van thoracale osteochondrose is er een volledige breuk van de structuur van de annulus fibrosus met de uitgang van de nucleus pulposus buiten de grenzen en de vorming van een tussenwervelschijf hernia. Meestal ontstaan ​​dergelijke formaties in de richting van de wervelkanaal, wat leidt tot compressie van het ruggenmerg, spinale zenuwen en aangrenzende bloedvaten. Dit gaat gepaard met radiculair syndroom (uitstralende pijn naar verschillende delen van het lichaam), thoracalgie tegen de achtergrond van osteochondrose (ernstige pijn achter het borstbeen, die lijkt ophart), myelopathie (sensorische en motorische stoornissen) en andere symptomen van neurovasculaire en spiertonische aard. Vaste thoracale kyfose, scoliose of kyfoscoliose kunnen in dit stadium beginnen.

Vierde graad

Tijdens de laatste fase van thoracale osteochondrose, verspreiden degeneratieve processen zich naar de interspinale en gele ligamenten, andere weefsels van de wervelkolom en nabijgelegen spieren. Tussenwervelschijfdystrofie blijft vorderen, tot aan zijnlittekens en verdere fibrose. Vervormende artrose ontwikkelt zich in de lunate en tussenwervelgewrichten, osteofyten (botgroei) vormen zich op de processen van de wervels. Het klinische beeld in deze periode van de ziekte kan behoorlijk veelzijdig zijn, omdat de mate van schade aan individuele schijven vaak verschillend is. Bij ongecompliceerde osteochondrose kan fibrose van de probleemschijf de overgang van de ziekte naar het stadium van stabiele remissie markeren, maar met het verlies van normale functionaliteit tot op zekere hoogte. wervelkolom.

Redenen

Thoracale osteochondrose bij mannen en vrouwen kan zich ontwikkelen als gevolg van de volgende predisponerende factoren:

• het natuurlijke proces van fysiologische veroudering, vergezeld van leeftijdsgebonden veranderingen in de structuur van het bot en kraakbeenweefsel van de wervelkolom;
• genetische aanleg voor abnormale vorming van spinale bewegingssegmenten;
• een lichamelijk inactieve levensstijl die leidt tot dystrofie van de rugspieren;
• krachtsporten waarbij sprake is van overmatige mechanische belasting van de wervelkolom (voornamelijk gewichtheffen);
• wervelkolomletsel (zelfs die in het verre verleden);
• endocriene aandoeningen in het menselijk lichaam, die de voeding van de weefsels van de wervelkolom verstoren;
• aanzienlijk boven het normale lichaamsgewicht ligt (obesitas);
• ongezonde voeding (tekort aan vitamines, mineralen en vloeistoffen);
• pathologie van de wervelkolom met zijn onnatuurlijke buiging;
• onbalans in de ontwikkeling van het spierstelsel;
• langdurig studeren of werken in zittende positie met het lichaam naar voren gebogen;
• fysiek moeilijke werkomstandigheden (constant onjuist heffen van gewichten);
• ernstige stofwisselingsstoornissen;
• platvoeten en andere ziekten van de onderste ledematen, die de herverdeling van lasten op de wervelkolom beïnvloeden;
• vaatziekten die de bloedtoevoer naar de rug verstoren;
• ernstige infectieuze, allergische en auto-immuunprocessen;
• frequente onderkoeling;
• stressvolle situaties en nerveuze uitputting;
• slechte gewoonten en roken.

Symptomen van osteochondrose van de thoracale wervelkolom

Tekenen van thoracale osteochondrose, als gevolg van de hierboven beschreven structurele kenmerken van dit segment van de wervelkolom, zullen de patiënt mogelijk lange tijd niet direct storen en verschijnen alleen als het pathologische proces zich uitbreidt naar de lateraleen / of de achterste delen van de aangetaste spinale bewegingssegmenten en de overgang van de ziekte naar de tweede of derde graad. In het algemeen komen alle symptomen van thoracale osteochondrose tot uiting in de vorm van vertebrale syndromen (pijnlijke effecten die direct verband houden metmet functionele stoornissen in het bot-kraakbeenweefsel van de wervelkolom) en extravertebrale of compressiesyndromen (negatieve verschijnselen die voortkomen uit pathologische impulsen van het probleemsegment van de wervelkolom).

Vertebrale syndromen

Vertebrale symptomen van osteochondrose van het thoracale segment van de wervelkolom manifesteren zich voornamelijk door twee pijnsyndromen, dorsago en dorsalgie genaamd.

Dorsago

Het is een acute en plotselinge aanval van pijn, de zogenaamde "lumbago", die gelokaliseerd is in de interscapulaire ruimte en op elk moment kan optreden. Meestal treft het dorsago-syndroom patiënten die dat wel zijn geweestin een zittende positie met het lichaam naar voren gekanteld en de positie van het lichaam scherp veranderend. Patiënten beschrijven het moment van de aanval als een "dolkslag", die gepaard gaat met een scherpe spasme van de ruggenmergspieren. Naast ernstige pijn, subjectieve sensaties met dorsaaluitgedrukt door kortademigheid en een aanzienlijke beperking van de bewegingsvrijheid in het borstgedeelte van de rug. Een vergelijkbare verergering van osteochondrose met periodieke aanvallen kan tot twee weken duren.

Dorsalgie

Dit syndroom verschilt van het vorige door de geleidelijke ontwikkeling van ongemakkelijke en pijnlijke gevoelens, die in de loop van twee tot drie weken kunnen toenemen. De pijn zelf met dorsalgie is niet zo uitgesproken, maar de langdurige aanwezigheid veroorzaakteen constant gevoel van angst. De dorsale spieren, evenals tijdens de dorsale spier, worden blootgesteld aan aanzienlijke belasting, waardoor de patiënt een gebrek aan ingeademde lucht kan voelen. Rugpijn neemt toe met bewegingen van de romp(vooral bij bukken), diep ademhalen, hoesten, etc. Maak een apart onderscheid tussen bovenste dorsalgie (de belangrijkste lokalisatie van negatieve verschijnselen in het cervicothoracale segment van de wervelkolom) en onderste dorsalgie (de belangrijkste lokalisatie van negatieve verschijnselen bijthoracolumbale segment van de wervelkolom).

Extravertebrale syndromen

Extravertebrale syndromen van thoracale osteochondrose kunnen, vanwege de grootste omvang van dit deel van de wervelkolom, zeer divers zijn, wat de juiste diagnose van de ziekte enorm bemoeilijkt. Ze ontstaan ​​als gevolg van mechanischcompressie van de overeenkomstige zenuwwortels, nabijgelegen bloedvaten of het ruggenmerg zelf. Compressiesymptomen bij mannen en vrouwen zijn over het algemeen vergelijkbaar en verschillen alleen wanneer pathologische impulsen zich verspreiden naar seksueel contactbol (bijvoorbeeld bij mannen, tegen de achtergrond van de ziekte, wordt soms erectiestoornissen opgemerkt). In bijna alle gevallen worden extravertebrale symptomen veroorzaakt door reeds gevormde tussenwervelhernia's, die meestal in de onderstethoracale gebieden, maar in principe kunnen ze zich vormen in elk bewegingssegment van de wervelkolom van de D1-wervel tot de D12-wervel. Zoals u op de onderstaande afbeelding kunt zien, is het de lokalisatie van osteochondrose bij hen die betrokkenheid bij pathologischehet proces van bepaalde systemen en organen van het menselijk lichaam met karakteristieke negatieve manifestaties.

Radiculaire syndromen

In het kader van compressiesymptomen van thoracale osteochondrose worden radiculaire syndromen het vaakst en duidelijkst waargenomen, veroorzaakt door compressie van zenuwuiteinden in een of ander segment van de wervelkolom. Afhankelijk van de concentratie, zode problemen van patiënten kunnen worden verstoord door de volgende pijnlijke verschijnselen:

• in geval van overtreding in het gebied van de T1-wervel - pijnlijke gewaarwordingen en paresthesieën van het bovenste thoracale spinale bewegingssegment verspreiden zich meestal langs de suprascapulaire zone in het gebied van een van de oksels tot aan het ellebooggewricht;
• in geval van overtreding in het gebied van de wervels T2-T6 - pijn zoals intercostale neuralgie kan zich uitstrekken vanaf dit deel van de wervelkolom langs het interscapulaire gebied en de oksel- en scapulaire zones omcirkelen in een halve cirkel, evenals 2-6 intercostale ruimtenaar het borstbeen;
• in geval van overtreding in het gebied van de T7-T8-wervels - gordelpijn verspreidt zich voornamelijk van het lagere niveau van de schouderbladen van de spinale-ribbengewrichten naar de bovenste delen van de ribbenboog en beïnvloedt het epigastrische gebied, waar hetspierafweer (sterke spierspanning);
• in geval van overtreding in het gebied van de T9-T10-wervels - intercostale neuralgie breidt zich uit van de onderste thoracale spinale bewegingssegmenten naar de lagere delen van de ribbenboog en verder naar de navelstreek, waarbij de tonus van het middengedeelte van de buikspieren verandert;
• in geval van overtreding in het gebied van de T11-T12-wervels - de pijn komt ook voort uit de onderste thoracale spinale bewegingssegmenten en bereikt de hypogastrische (onder de maag) en liesgebieden langs de overeenkomstige laterale zones van de borst.

Naast pijn gaan radiculaire syndromen van thoracale osteochondrose vaak gepaard met negatieve symptomen van bepaalde inwendige organen van de buikholte en / of borstkas. Bovendien treden in sommige gevallen dergelijke symptomen oplijken zo veel op de pathologische manifestaties van andere ziekten dat het vrijwel onmogelijk is om nauwkeurig te erkennen dat ze erbij horen zonder gericht onderzoek. De medische literatuur beschrijft bijvoorbeeld een geval van ongerechtvaardigd gedragappendectomie (chirurgische ingreep om de appendix te verwijderen) volgens de ondubbelzinnige kliniek van acute appendicitis, die in feite een van de uitgesproken syndromen van osteochondrose bleek te zijn.

Dus wanneer het osteochondrotisch proces gelokaliseerd is in het bovenste thoracale gebied van de wervelkolom (van T1 tot T4), kunnen patiënten pijn en / of verschillende ongemakken voelen in de slokdarm of keelholte, die vaak worden waargenomen alsde aanwezigheid van een vreemd lichaam. Dergelijke sensaties zijn vaak paroxysmaal (soms constant) en worden intenser met een ernstige belasting van het probleemgedeelte van de rug. Soms worden de manifestaties van radiculair syndroom in het bovenste thoracale segment verward met tekenenobstructieve bronchitis of longontsteking, aangezien reflexhoest met osteochondrose van het thoracale gebied en pijn op de borst lijken op de symptomen van deze groep ziekten. Ook kan pijn op de borst optreden in de vorm van thoracalgie, die doet denken aande intensiteit is een aanval van angina pectoris, pulmonale trombo-embolie, myocardinfarcten andere soortgelijke pathologieën van ernstige aard, waarvoor een gedetailleerde differentiële analyse van artsen vereist is.

Patiënten met osteochondrose in het mid-thoracale segment van de wervelkolom (T5 tot T7) voelen het vaakst ongemak en pijn in de zonnevlecht en de maag, die vertebrale gastralgie worden genoemd. Bij een nederlaagspinale bewegingssegmenten T8-T9, het is mogelijk om pijn te ontwikkelen in het duodenumgebied, genaamd - vertebrale duodenalgie. . . Zowel die als andere pijnlijke gevoelens bij verschillende patiënten of bij verschillendetijden kunnen in intensiteit variëren van mild en "pijnlijk" tot extreem acuut. Ze worden in de regel intenser met een langdurig verblijf van het lichaam in één positie (zittend aan een tafel, liggend op uw rug, enz. ), In het geval van plotselinge bewegingen van het lichaam, en ook op het moment van niezen of hoesten. Vaak gaan deze pijnen gepaard met paresthesieën. (gevoelloosheid, tintelingen, brandend gevoel) in het midden van de buikwand.

Met radiculaire osteochondrose in het onderste thoracale gebied van de wervelkolom (van T8 tot T12), kunnen sommige patiënten klagen over pijn in de onderbuikholte, wat lijkt op darmaandoeningenof pathologie. Somsde pijn verspreidt zich naar de galblaas en is gelokaliseerd in het posterieure gebied van het rechter hypochondrium. Nog minder vaak ervaren patiënten pijn in het suprapubische gebied, vergelijkbaar met de pathologische kliniek van de blaas. Net als in de vorigeIn dat geval kan de aard van dergelijke pijn over een vrij groot bereik variëren (van mild tot intens), en de ernst ervan neemt toe bij langdurige fysieke of statische belasting van de wervelkolom, niezen, hoesten, enz.

Compressie-myelopathie

Dit compressiesyndroom van thoracale osteochondrose is vrij zeldzaam en is een compressie van het ruggenmerg rechtstreeks door de resulterende hernia tussenwervelschijven. . . Zijn kenmerkende symptomen aan het beginvorming wordt uitgedrukt door lokale pijn in het overeenkomstige gebied van de rug of gordelpijn in het probleemgebied, evenals een gevoel van zwakte en / of gevoelloosheid in de benen. Met progressie wordt de pijn erger, het kan de stroomafwaarts beïnvloedenintercostale ruimte, buikorganen, liesstreek en aanzienlijk gevoeld in de onderste ledematen. In ernstige gevallen met compressie-myelopathieEr kan een disfunctie van de bekkenorganen ontstaan, wat kan leiden tot verstoring van processenontlasting en / of plassen. Bovendien kunnen er ernstige oppervlakkige en diepe paresthesieën en sensorische stoornissen optreden, tot spastische parese. een of zelfs beide benen.

Vasculaire compressie

Compressie van de bloedvaten grenzend aan het thoracale segment van de wervelkolom leidt tot myelo-isemie, waardoor de bloedtoevoer wordt verstoord, en daarmee de juiste voeding van het ruggenmerg. De manifestaties van dit syndroom zijn eigenlijkherhaal de symptomen van compressie-myelopathie volledigen worden voornamelijk gekenmerkt door bekkenaandoeningen, evenals verlies van gevoel in de onderste ledematen en een afname van hun functionaliteit. Patiënten beschrijven vaakdit probleem met de uitdrukking - "benen mislukken".

Vegetatieve syndromen

In sommige gevallen zijn bij thoracale osteochondrose de autonome zenuwknopen (ganglia) beschadigd, waardoor de patiënt een breed scala aan negatieve symptomen kan ervaren. Dit kunnen verschillende paresthesieën zijn. , jeuk en veranderingen in huidpigmentatie in het gebied van het ganglion probleem, brandende pijn in de ene helft van het lichaam, lokale temperatuurstoornissen, hyper- of spierverspilling, disorganisatie in het werk van de ledematen of inwendige organen, enz. Volgens zijndeze viscerale vertebrogene symptomen zijn in feite vergelijkbaar met de manifestaties van radiculaire syndromen, maar verschillen van hen bij afwezigheid van duidelijke lokalisatie en de aanwezigheid van secretoire en bewegingsstoornissen. Wanneer betrokken bij het pathologische proces van een stellaateen knoop die de bovenste thoracale wervels aantast, er kunnen schendingen zijn in de armen, de bovenste borstkas en in het hart. Bij beschadiging van de onderste thoracale ganglia kunnen functionele stoornissen optreden inorganen van het kleine bekken, buik- en borstholte, evenals trofische veranderingen in de onderste ledematen en de rest van het lichaam.